લાઈફ ઈન્સ્યોરન્સ ક્લેમ રિજેક્ટ થાય તો ગ્રાહકોને મળે છે કાયદાકીય રક્ષણ

ડૉ. દેવજીસાંખટ(એડવોકેટ) : ઓર્ડર-ઓર્ડર

કંપનીના કારણોને મૂળ પોલિસી અને હોસ્પિટલના અસલી દસ્તાવેજો સાથે સરખાવીને મજબૂત કાનૂની લડતની તૈયારી કરવી

જીવન વીમોએ વ્યક્તિના મૃત્યુ પછી તેના પરિવારને આર્થિક સુરક્ષા પૂરી પાડતું એક અત્યંત મહત્વનું સાધન છે. પરંતુ જ્યારે વીમા કંપની દ્વારા કોઈ કારણસર ક્લેમ રિજેક્ટ એટલે કે નામંજૂર કરવામાં આવે છે, ત્યારે પરિવાર પર આર્થિક અને માનસિક સંકટ આવી પડે છે. વીમા કંપનીઓ ઘણીવાર પોલિસીની અઘરી શરતો, માહિતી છુપાવવી અથવા તબીબી ઇતિહાસ જેવા ટેકનિકલ કારણો આગળ ધરીને ક્લેમ નકારી કાઢતી હોય છે. આવી સ્થિતિમાં ગ્રાહકોએ નિરાશ થવાની જરૂર નથી, કારણ કે ભારતીય કાયદા વ્યવસ્થા અને વીમા નિયામક સંસ્થા દ્વારા ગ્રાહકોના હિતોનું રક્ષણ કરવા માટે મજબૂત કાનૂની માળખું તૈયાર કરવામાં આવ્યું છે. વીમાધારકના આશ્રિતો પાસે કંપનીના નિર્ણયને પડકારવા માટે આંતરિક અપીલથી લઈને ગ્રાહક અદાલત અને વીમા લોકપાલ સુધીના અનેક કાનૂની વિકલ્પો ઉપલબ્ધ હોય છે. આ કાનૂની ઉપાયો વિશે સાચી અને વિગતવાર માહિતી હોવી ખૂબ જરૂરી છે જેથી કરીને મુશ્કેલ સમયમાં ન્યાય અને હકનું વળતર મેળવી શકાય.

લાઈફ ઇન્શ્યોરન્સ અંગે કાનૂની જોગવાઈઓ : ભારતમાં જીવન વીમા ક્લેમના વિવાદોમાં મુખ્યત્વે ઇન્સ્યોરન્સ એક્ટ અને ગ્રાહક સુરક્ષા ધારાની જોગવાઈઓ લાગુ પડે છે. આ અંતર્ગત સૌથી મહત્વપૂર્ણ જોગવાઈ ઇન્સ્યોરન્સ એક્ટની કલમ૪૫ છે, જે ગ્રાહકને અત્યંત મજબૂત કાનૂની સુરક્ષા પ્રદાન કરે છે. આ જોગવાઈ અનુસાર, એકવાર પોલિસીના ૩ વર્ષ પૂર્ણ થઈ જાય પછી વીમા કંપની પોલિસીધારક પર ખોટી માહિતી આપવાનો કે સત્ય છુપાવવાનો આરોપ લગાવીને ક્લેમનો અસ્વીકાર કરી શકતી જ નથી. આ ઉપરાંત, વીમા નિયામક સંસ્થાના નિયમો મુજબ વીમા કંપનીએ ક્લેમના તમામ દસ્તાવેજો મળ્યાના ૩૦ દિવસની અંદર કાં તો ક્લેમ પાસ કરવો પડે છે અથવા જો કોઈ શંકા હોય તો તપાસ પ્રક્રિયા શરૂ કરવી પડે છે. જો કંપની આ સમય મર્યાદાનું ઉલ્લંઘન કરે, તો તેમણે ગ્રાહકને પ્રચલિત બેંક દર કરતાં વધુ વ્યાજ ચૂકવવું પડે છે. ગ્રાહક સુરક્ષા કાયદાની કલમો હેઠળ વીમા ક્લેમની ગેરકાનૂની અટકાયતને સેવામાં ન્યૂનતા ગણીને ગ્રાહક અદાલતો કંપનીને ભારે દંડ કરવાની સત્તા ધરાવે છે.

ક્લેમ રિજેક્શન લેટરની ઝીણવટભરી તપાસ : જ્યારે વીમા કંપની ક્લેમ નામંજૂર કરે છે, ત્યારે તેઓ લેખિતમાં એક સત્તાવાર પત્ર મોકલે છે જેમાં રિજેક્શનનું ચોક્કસ કારણ દર્શાવવામાં આવ્યું હોય છે. ગ્રાહકે સૌથી પહેલાં આ પત્રનો ખૂબ જ બારીકાઈથી અભ્યાસ કરવો જોઈએ અને સમજવું જોઈએ કે કંપનીએ કઈ શરતનો હવાલો આપ્યો છે. ઘણીવાર કંપનીઓ તબીબી રિપોર્ટ અથવા ફોર્મ ભરતી વખતે થયેલી નાની ભૂલોને મોટું કારણ બનાવી દે છે. આ પત્રમાં આપેલા કારણોને મૂળ પોલિસીના દસ્તાવેજો સાથે સરખાવીને જોવું જોઈએ કે કંપનીનો નિર્ણય કાયદેસર રીતે યોગ્ય છે કે નહીં, જેથી આગળની કાનૂની લડતનો પાયો મજબૂત કરી શકાય.

વીમા કંપનીના ગ્રીવન્સ સેલ સમક્ષ રજૂઆત : દરેક વીમા કંપનીમાં ગ્રાહકોની ફરિયાદોના નિવારણ માટે એક સ્વતંત્ર ગ્રીવન્સ રિડ્રેસલ સેલ એટલે કે ફરિયાદ નિવારણ વિભાગ કાર્યરત હોય છે. ક્લેમ રિજેક્ટ થયા પછી ગ્રાહકે તમામ જરૂરી પુરાવા અને સ્પષ્ટતા સાથે આ વિભાગના અધિકારીને લેખિતમાં અરજી કરવી જોઈએ. આ અરજીમાં કંપનીના રિજેક્શન લેટરના મુદ્દાઓનો તાર્કિક અને પુરાવા આધારિત જવાબ આપવો જરૂરી છે. કાયદા મુજબ વીમા કંપનીએ આ આંતરિક ફરિયાદ મળ્યાના પંદર દિવસની અંદર તેનો નિકાલ કરવો પડે છે અને ઘણીવાર આ તબક્કે જ ગ્રાહકને ન્યાય મળી જતો હોય છે.

ઇન્સ્યોરન્સ રેગ્યુલેટરી ઓથોરિટીનો સંપર્ક : જો વીમા કંપનીનો ફરિયાદ નિવારણ વિભાગ ગ્રાહકની રજૂઆતને ફગાવી દે અથવા સમયસર કોઈ જવાબ ન આપે, તો ગ્રાહક સીધો જ ભારત સરકારની વીમા નિયામક સંસ્થા એટલે કે ઇરડાના ઓનલાઇન પોર્ટલ અથવા હેલ્પલાઇન દ્વારા ફરિયાદ નોંધાવી શકે છે. ઇરડા વીમા કંપનીઓની પ્રવૃત્તિઓ પર કડક નજર રાખે છે અને ગ્રાહકોના હિતોનું રક્ષણ કરે છે. ગ્રાહકની ઓનલાઇન ફરિયાદ મળ્યા બાદ આ ઓથોરિટી વીમા કંપની પાસે ખુલાસો માંગે છે, જેના કારણે કંપનીઓ દબાણમાં આવે છે અને ગ્રાહકના ક્લેમની ફનર્વિચારણા કરવાની ફરજ પડે છે.

ઇન્સ્યોરન્સ ઓમ્બડ્સમેનનો આશરો : વીમા કંપનીની હેરાનગતિ સામે વીમા લોકપાલ એ ગ્રાહકો માટે ખૂબ જ સરળ, ઝડપી અને તદ્દન મફત ન્યાય મેળવવાનો કાનૂની માર્ગ છે. જો વ્યક્તિગત વીમાધારકનો ક્લેમ ત્રીસ લાખ રૂપિયા સુધીની મર્યાદામાં હોય, તો તેઓ વીમા કંપનીના અંતિમ જવાબના એક વર્ષની અંદર લોકપાલ સમક્ષ લેખિત ફરિયાદ નોંધાવી શકે છે. લોકપાલ બંને પક્ષોને સાંભળીને મધ્યસ્થી દ્વારા અથવા કાનૂની આદેશ આપીને મામલાનો ઝડપી નિકાલ કરે છે.

જિલ્લા ગ્રાહક અદાલતમાં ફરિયાદ : જો વીમા લોકપાલથી સંતોષ ન મળે અથવા ક્લેમની રકમ મોટી હોય, તો ગ્રાહક ગ્રાહક સુરક્ષા ધારા હેઠળ જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશનમાં ફરિયાદ દાખલ કરી શકે છે. વીમા ક્લેમ પાસ ન કરવો એ કાયદાની દ્રષ્ટિએ સેવામાં મોટી ખામી ગણાય છે. જિલ્લા ગ્રાહક કોર્ટમાં પચાસ લાખ રૂપિયા સુધીના ક્લેમના કેસ ચલાવવામાં આવે છે. અહીં ગ્રાહકે સાબિત કરવું પડે છે કે વીમા કંપનીએ ખોટી રીતે અને શરતોનું ખોટું અર્થઘટન કરીને ક્લેમ નકાર્યો છે, જેથી કોર્ટ કંપનીને વળતર ચૂકવવાનો આદેશ આપી શકે.

કાનૂની નોટિસ અને તબીબી પુરાવાઓનું એકત્રીકરણ : અદાલતમાં સત્તાવાર કેસ દાખલ કરતાં પહેલાં વીમા કંપનીને વકીલ મારફતે એક મજબૂત કાનૂની નોટિસ મોકલવી એ કાનૂની પ્રક્રિયાનો ખૂબ જ મહત્વનો ભાગ છે. વીમા કંપનીઓ મોટેભાગે એવું બહાનું કાઢતી હોય છે કે વીમાધારકે પોલિસી લેતી વખતે પોતાની જૂની બીમારીની માહિતી છુપાવી હતી. આના જવાબમાં ગ્રાહકે હોસ્પિટલના તમામ અસલી કાગળો, ડૉક્ટરનું પ્રમાણપત્ર અને પ્રિસ્ક્રિપ્શન એકઠા કરવા જોઈએ જે સાબિત કરે કે વીમાધારકને પોલિસી લેતી વખતે એવી કોઈ ગંભીર બીમારી નહોતી અથવા મૃત્યુનું કારણ તદ્દન અલગ હતું. અદાલતમાં આ મેડિકલ પુરાવાઓ જ સૌથી મોટું હથિયાર બને છે જે કંપનીના જૂઠા દાવાઓને સંપૂર્ણપણે તોડી પાડે છે.

પ્રપોઝલ ફોર્મની નકલની કાનૂની માંગણી : ઘણીવાર વીમા એજન્ટો પોતે જ ગ્રાહકની સહી કરાવીને પ્રપોઝલ ફોર્મ પોતાની મરજી મુજબ ભરી દેતા હોય છે અને પાછળથી કંપની તેમાં ભૂલો કાઢીને ક્લેમ રિજેક્ટ કરે છે. કાયદા મુજબ ગ્રાહકને પોતાના પ્રપોઝલ ફોર્મની નકલ મેળવવાનો સંપૂર્ણ અધિકાર છે. ક્લેમ રિજેક્ટ થાય ત્યારે કંપની પાસેથી આ ફોર્મની પ્રમાણિત નકલ માંગવી જોઈએ. જો કોર્ટમાં એ સાબિત થાય કે એજન્ટની ભૂલ અથવા કંપનીની બેદરકારીને કારણે ફોર્મમાં ખોટી માહિતી ભરાઈ હતી, તો કોર્ટ ગ્રાહકની તરફેણમાં ચુકાદો આપે છે.

ત્રણ વર્ષના કાનૂની રક્ષણના નિયમનો લાભ : ઇન્સ્યોરન્સ એક્ટની કલમ ૪૫ અંતર્ગત ગ્રાહકોને એક બહુ મોટું કાનૂની રક્ષણ મળેલું છે. આ નિયમ મુજબ જો કોઈ જીવન વીમા પોલિસી સતત ત્રણ વર્ષ સુધી ચાલુ રહી હોય, તો વીમા કંપની ત્રણ વર્ષ પૂરા થયા પછી કોઈપણ કારણસર, પછી ભલે તે માહિતી છુપાવવાનો આરોપ કેમ ન હોય, ક્લેમ રિજેક્ટ કરી શકતી નથી. જો કંપની ત્રણ વર્ષ જૂની પોલિસીમાં ક્લેમ નકારે, તો ગ્રાહક અદાલતમાં આ કલમનો હવાલો આપીને વીમા કંપનીના રિજેક્શનને ગેરકાનૂની અને રદબાતલ ઠેરવી શકે છે.

જીવન વીમા ક્લેમનું રિજેક્શન એ ચોક્કસપણે પીડિત પરિવાર માટે એક અત્યંત આઘાતજનક અને કપરી પરિસ્થિતિ છે, પરંતુ તે કાનૂની લડતનો અંત નથી. ભારતીય કાયદો અને ગ્રાહક સુરક્ષા તંત્ર વીમા કંપનીઓની મનસ્વી અને એકતરફી નીતિઓ સામે ગ્રાહકોને સંપૂર્ણ રક્ષણ પૂરું પાડે છે. વીમા કંપનીઓ ગમે તેટલી શક્તિશાળી હોય, પણ તેઓ કાયદાથી ઉપર નથી અને અદાલતો હંમેશા ગ્રાહકોના વાજબી હિતોની પડખે ઊભી રહે છે. ગ્રાહકોએ માત્ર એટલું જ ધ્યાન રાખવાનું છે કે તેઓ હિંમત હાર્યા વિના, તમામ જરૂરી તબીબી અને વ્યાપારી દસ્તાવેજો સુરક્ષિત રાખે અને સમય મર્યાદાનું પાલન કરીને યોગ્ય કાનૂની માર્ગ અપનાવે. વીમા લોકપાલ અને ગ્રાહક અદાલતો જેવા મંચો ગ્રાહકોને ન્યાય અપાવવા માટે જ બનાવવામાં આવ્યા છે.

કોર્ટ કેસમાં ફ્રી કાનૂની માર્ગદર્શન માટે 9662633144 નંબર પર વોટ્સએપ કરી સંપર્ક કરી શકો છો, સામાજિક ઉત્તરદાયિત્વનાં ભાગ તરીકે આપને વિનામૂલ્યે કાનૂની માર્ગદર્શન આપવામાં આવશે.